VI. AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ADULTE JEUNE : QUELLE EMBOITURE PROPOSER ?

La prescription d'une emboîture de type "contact" représente pour l'adulte jeune amputé de cuisse le choix le plus judicieux. Si l'emboîture quadrilatérale fut longtemps la seule à être proposée, il existe aujourd'hui d'autres concepts tels que le fût CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method), dont les principes fondamentaux ont été présentés en 1985 par J. SABOLICH (38). En français, CAT-CAM pourrait être défini ainsi : "emboîture englobant l'ischion et imprimant une adduction par moulage de la région sous-trochantérienne". Bien que les termes "englobant l'ischion" ne soient pas présents dans la formulation américaine, il est important de les préciser.

L'emboîture CAT-CAM est née des questions que se posaient les médecins et les prothésistes, qui, depuis 1969, s'inquiétaient de la validité du fût quadrilatéral et jugeaient nécessaire l'évolution de l'appareillage (23, 24, 38).

VI.1. L'EMBOITURE QUADRILATERALE: UNE LONGUE EXPERIENCE : L'emboîture quadrilatérale (ou quadrangulaire ou encore ovale transversale) se caractérise par un collet de forme en général quadrilatérale et par l'existence d'une tablette ischiatique (Photo 9).


Photo 9
Emboîture quadrilatérale droite (6).

VI.1.1. Description : VI.1.1.1. La tablette ischiatique : Elle est horizontale dans le plan antéropostérieur et dans le plan médio-latéral. Parfois, il existe une légère inclinaison de l'assise ischiatique vers la partie latérale ou antérieure (1, 25).

LEHNEIS a toujours été partisan de donner au siège ischiatique une inclinaison vers le bas et l'avant, de façon à ce qu'il reste tangent à un rayon allant de l'articulation de la hanche à l'ischion (23) (Figure 39).


Figure 39
Inclinaison de la tablette ischiatique selon LEHNEIS (23)

Le bord antérieur de l'assise ischiatique est légèrement arrondi et lisse. Le bord postérieur de l'emboîture à ce niveau est parallèle au plan frontal : la position assise ne doit pas entraîner une rotation de la prothèse.

La surface de la tablette est suffisamment grande pour que l'ischion et une partie de la masse fessière puissent y reposer. La tablette se rétrécit à sa partie externe et il est ménagé à cet endroit une échancrure destinée aux muscles fessiers.

VI.1.1.2. Le bord antérieur : Il réalise le contre-appui antérieur, chargé de maintenir l'ischion sur la tablette ischiatique et l'empêcher de glisser vers l'avant. Il est formé d'une pelote dont le rayon à grande courbure permet un appui non agressif : cette pelote aide au maintien de la prothèse au cours de la phase pendulaire de la marche.

Il épouse le contour abdominal, le long du pli de l'aine, et il ne doit pas se heurter à l'épine iliaque antéro-supérieure.

Dans sa partie externe, une loge est ménagée, afin que se place le muscle droit antérieur (1, 25).

VI.1.1.3. Le bord interne : Il relie la tablette ischiatique au bord antérieur. Il maintient les tissus du périnée, sans devoir prendre appui sur la branche ischio-pubienne. Il s'évase doucement pour épouser la morphologie des tissus. A sa partie antérieure, presque à la jonction du mur antérieur et du mur interne, il existe un chenal qui permet aux adducteurs de se placer.

Souvent le plus petit mur de la collerette, il confère à l'emboîture une forme plus trapézoïdale que quadrilatérale (Photo 9).

VI.1.1.4. Le bord externe : Il doit maintenir les tissus refoulés par le contre-appui antérieur et la tablette ischiatique. Concave en-dedans, le mur externe remonte jusqu'à la partie supérieure du grand trochanter dont il épouse les reliefs (1).

Avec le bord interne, il tente de contrôler la stabilité dans le plan médio-latéral alors que le mur antérieur avec son contre-appui et la tablette ischiatique ont pour mission d'assurer la stabilité dans le plan antéro-postérieur.

VI.1.1.5. Le corps du fût : Il est intimement en contact avec le moignon. Ce contact permanent aide au contrôle de la prothèse parle moignon, qui, en globulisant les masses musculaires, génère une pression plus importante du fût sur la peau.

La paroi latérale du fût est assez plate sur toute sa hauteur : de ce fait, il y a une uniformisation des pressions exercées sur le fémur lors de la station unipodale.

Les autres parois sont de forme plutôt concave en-dedans pour loger les groupes musculaires et permettre leur contraction lors de la phase pendulaire de la marche.

L'orientation générale du fût est en flexion et en légère adduction : la paroi latérale se dirige obliquement vers la partie médiale de haut en bas. Le mur médial, lui, est quasiment vertical. Les murs antérieur et postérieur sont obliques de la partie proximale à la partie distale d'arrière en avant.

La partie inférieure du fût, plus souvent vers l'extérieur que vers l'intérieur, est le siège d'un orifice par lequel passe le jersey permettant le chaussage : enroulé autour du moignon, le jersey est ensuite déroulé et extirpé par le trou de soupape : les chairs du moignon "descendent" dans l'emboîture et se placent dans le fût. Une fois le jersey complètement retiré, une soupape vient combler le trou et assure l'herméticité.

VI.1.2. Techniques de moulage : Deux techniques sont décrites dans l'ouvrage de RAUPP, GRUMLER et LARDRY sur la rééducation et l'appareillage des amputés (37).

Dans les deux cas, le patient est debout, le bassin maintenu à l'horizontale.

Le moignon est placé en rectitude et légère adduction. Le prothésiste le recouvre d'un jersey tubulaire montant haut sur la racine de la cuisse ; une bretelle le maintient en place. L'extrémité inférieure du jersey est cousue.

- Première technique : le prothésiste déroule les bandes plâtrées de la racine du membre jusqu'à l'extrémité, il recouvre largement le pli inguinal, le pli fessier et le grand trochanter. Puis, avant que le plâtre ne durcisse, le prothésiste modèle le collet de l'emboîture en marquant le bord postérieur du grand trochanter, l'appui sous-ischiatique et le contre-appui antérieur au niveau du triangle fémoral. Le mur interne est vertical, la face externe prend une direction oblique en bas et en dedans.

Le prothésiste retire le moule durci et il procède à la fabrication du positif ; les retouches sont indispensables : accentuation de l'horizontalité de la tablette ischiatique, de la "corde" des adducteurs.

- La deuxième technique est réalisée à partir d'un collet préfabriqué dont les dimensions sont proches de celles du moignon. L'application des bandes plâtrées continue la forme quadrangulaire du collet. Les étapes suivantes rejoignent celles citées ci-dessus (Figure 40).

Figure 40
Collet préfabriqué (37).
1. Tablette ischiatique
2. Mur interne

VI.1.3. Alignement de la prothèse dont l'emboîture est quadrilatérale : Chez le sujet valide, la pesanteur se répartit dans les deux jambes de façon égale. Elle part du centre de la tête des deux fémurs en direction du sol.

Chez l'amputé d'un membre inférieur, appareillé par une emboîture quadrilatérale, la transmission des forces passe pour l'essentiel par la tubérosité ischiatique. Le système de transmission des forces se trouve donc déporté en-dedans et en arrière.

Il existe, par ailleurs, une tendance à l'abduction en raison de la section des adducteurs et de la perte de leur insertion distale (seul le grand adducteur a une insertion au tiers médio-distal du fémur ; une fois cette insertion disparue, le fémur pivote en abduction, car il y a disparition du système d'opposition aux abducteurs) (16).

VI.1.3.1. Alignement statique : - Le pied, que l'on choisira pour un adulte actif de préférence à restitution d'énergie, sera chaussé convenablement : la cambrure de la chaussure devra correspondre à celle du pied prothétique. Un ajustement sera souvent nécessaire, ne serait-ce que pour des raisons purement esthétiques (le pied artificiel doit avoir le même volume que le pied sain).

-Le bas de jambe est vertical.

- Le genou prothétique est fixé. On vérifie que sa tranche supérieure est bien horizontale aussi bien dans le plan frontal que sagittal.

- La fixation de l'emboîture sur son support devra respecter quelques règles :

dans le plan frontal : la verticale abaissée de la tablette ischiatique, située au tiers interne du bord postérieur, passe par le milieu de l'axe du genou et par le centre du pied (Figure 41).


Figure 41 :
Alignement de la prothèse fémorale dans le plan frontal (côté droit, vue postérieure) (37).

dans le plan sagittal, la verticale abaissée du milieu de la zone périnéale (milieu du bord interne du collet de l'emboîture) passe à cinq millimètres en avant de l'axe d'articulation supérieur des bielles, dans le cas d'un genou à biellettes (Figure 42).

La ligne de charge tombe au niveau du quart postérieur du pied prothétique. Dans le cas d'un genou monoaxial, généralement utilisé pour le premier appareillage, la verticale passe à un centimètre en avant de l'axe articulaire : cela assure la stabilité du genou artificiel (Figure 43).

L'emboîture est montée en légère flexion : il y a une mise en tension du grand fessier, le pas postérieur en est facilité et le verrouillage du genou en appui unipodal n'en est que plus sûr.

dans le plan horizontal, le pied prothétique est orienté selon une rotation externe de 5 à 10 degrés, afin de se rapprocher de l'axe physiologique.

Figure 42Figure 43
Figure 42 : Prothèse fémorale avec genou monoaxial :alignement dans le plan sagittal(côté gauche, vue interne) (37).
Figure 43 : Prothèse fémorale avec genou à biellette : alignement dans le plan sagittal(côté gauche, vue interne) (37).

En position assise, l'emboîture à plat, le bas de la jambe est vertical. Les axes prothétiques du genou et du pied sont horizontaux et correspondent au côté sain (Figure 44).


Figure 44
Vérification de la verticalité du segment jambier en position assise. l'emboîture doit reposer à plat, les axes du genou et de la cheville doivent être horizontaux (37).

VI.1.3.2. Alignement dynamique : Il sera satisfaisant si l'ensemble des chairs du moignon est bien introduit dans le fût, si l'ischion repose correctement sur la tablette ischiatique, sans bourrelet s'y interposant. La zone périnéale ne doit pas subir de contraintes et la corde des adducteurs ne doit pas être écrasée.

Un dispositif de réglage de l'alignement situé entre l'emboîture et le genou permet de régler indépendamment l'angulation et la translation redonnant à la prothèse une image en miroir de l'autre jambe.

Les corrections se font à l'image en miroir de l'autre jambe, dans le plan frontal en valgus ou varus ; dans le plan sagittal, elles portent sur le flessum et dans le plan horizontal, sur les rotations (37).

VI.2. LA PROTHESE FEMORALE DE FORME ET D'ALIGNEMENT NATURELS : NSNA (Normal Shape, Normal Alignment) d'Yvan LONG (24) : VI.2.1. De la réflexion... En 1974, Yvan LONG s'est rendu compte que le fût quadrilatéral et ses techniques d'alignement étaient discutables pour l'appareillage des amputés de cuisse. Ayant observé une radiographie d'un amputé de cuisse, équipé de sa prothèse, debout, le poids également réparti sur ses deux jambes, les talons écartés de cinq centimètres et la pointe des pieds de sept centimètres, il a constaté que le fémur amputé présentait une abduction très prononcée. Par la suite, il compléta ses observations, qui confirmèrent cette tendance à l'abduction du fémur amputé (24).

Ses recherches le conduisirent à fabriquer des prothèses fémorales présentant la "ligne de LONG" (LONG's line).

VI.2.2. ...A la pratique : Yvan LONG définit la ligne de LONG comme une ligne droite, qui part de la tête du fémur pour descendre, en passant par l'extrémité distale du fémur, vers le centre du talon (Figure 45).

Cette ligne n'est pas toujours verticale, mais évolue au contraire constamment lorsque la personne amputée quitte la position immobile pour entrer dans le cycle de marche.


Figure 45
LONG's line : la ligne de Mikulicz relie le point central de la hanche, du genou et de l'articulation tibiotarsienne. L'adduction du moignon fémoral selon LONG cherche à copier le modèle naturel (5).

Le maintien du fémur est rendu possible par une réduction de la dimension médio-latérale de l'emboîture. La dimension antéro-postérieure est augmentée et confère de ce fait plus de liberté aux muscles de la cuisse.

Les prises de mesure se font en longueur et en circonférence, le plus haut possible et tous les cinq centimètres. Le moulage est réalisé à l'aide de bandes plâtrées sur un patient debout. L'ischion est repéré, ses surfaces interne et postérieure sont précisément situées, mais le prothésiste veillera à ne pas dépasser l'ischion. Le patient serre les membres inférieurs l'un contre l'autre et met la cuisse en extension durant toute la prise du moulage jusqu'au durcissement du plâtre.

Sur la surface latérale du moule, le prothésiste trace une ligne verticale.

L'emplacement de l'ischion et la profondeur du moule sont vérifiés au retrait de celui-ci.

L'étape suivante consiste à fabriquer à partir du moulage, qui représente le moignon en négatif, un positif en plâtre ; il est nécessaire de procéder à un travail de réduction, le positif étant plus grand que ne l'est réellement le moignon. La réduction se fait surtout sur la paroi latérale, qui doit offrir un soutien sur une large surface et dont la limite supérieure monte haut et passe au-dessus du trochanter.

L'ischion s'appuie sur la partie évasée du fût. Le siège ischiatique, qui n'est pas forcément large, est perpendiculaire à la ligne de LONG. Il n'existe aucune arête agressive (Figure 46).


Figure 46
Le siège ischiatique est perpendiculaire à la ligne de LONG (24).

La paroi interne est plus basse que le niveau du siège ischiatique (24).
 

Le fût étroit dans sa dimension médio-latérale, présentant une paroi latérale caractéristique, permet le maintien de l'angle d'adduction du fémur et améliore la démarche, en rapprochant le pied prothétique de la ligne de marche.

Cette technique d'alignement convient pour des moignons longs, elle avoue ses limites pour des moignons plus courts (tiers supérieur par exemple) car elle n'est possible qu'au prix d'une hyperadduction du fémur (Figure 47).


Figure 47 :
Méthode d'alignement LONG's line. Dans le cas de moignon court, cette technique d'alignement n'est possible qu'au prix d'une hyperadduction du fémur (2).

VI.3. LE FUT CAT-CAM : VI.3.1. Les prémices d'une évolution: De même qu'Yvan LONG, John SABOLICH critique le concept du fût quadrilatéral. Le manque de stabilisation dans le plan frontal, une compression exagérée du triangle fémoral par le contre-appui antérieur, la trop importante charge sur la tubérosité ischiatique ainsi que la tendance à l'abduction du fémur sont autant de griefs, qui poussèrent John SABOLICH à apporter des modifications à la technique quadrilatérale, aidé en cela par les déductions et applications d'Yvan LONG (24, 38).

Il commença par diminuer la dimension médio-latérale et par élargir la dimension antéro-postérieure, de façon à conserver le périmètre d'origine, et à réduire la pression sur le triangle fémoral. Il modifia également l'assise ischiatique en lui imprimant un angle de 300 dans le plan frontal vers l'externe (cette inclinaison permet d'augmenter la charge sur les fessiers et de soulager la tubérosité ischiatique).

Le SABOLICH Center continua son étude sur les fûts non quadrangulaires et, en 1985, John SABOLICH présenta les principes fondamentaux de l'emboîture CAT-CAM (38).

VI.3.2. Description du fût CAT-CAM : D'emblée, le fût CAT-CAM se différencie du fût quadrilatéral par une dimension antéro-postérieure élargie et une dimension médio-latérale réduite (39) (Photos 10 à 12).

Il n'existe plus de tablette ischiatique, mais une logette, qui enveloppe la tubérosité ischiatique et une partie de la branche ischio-pubienne (Figure 48). RADCLIFFE définit le fût CATCAM ou ovale longitudinal comme un fût enveloppant l'ischion (ischium containment socket) par opposition à l'emboîture quadrilatérale : ischium supporting socket ou fût soutenant l'ischion (21) (Figure 49).


Figure 48 :
Emboîture CAT-CAM : enveloppement de la tubérosité îschiatique et d'une partie de la branche ischio-pubienne (2).
 


Figure 49 :
Coupe sagittale montrant la relation pelvis-emboîÎture (39).
 

Photo 10 :
Emboîture CAT-CAM gauche (6).
 

Photo 11
Englobement dorso-médial de la tubérosité ischiatique.
 
 

Photo 12
Vue postérieure (6)




La principale difficulté de l'enveloppement de l'ischion est de nature anatomique. Au cours de leurs recherches, John SABOLICH et son équipe ont recensé trois types principaux d'ischion, appelés Alpha, Bâta et Gamma selon leur configuration (Figure 50) :

- le type Alpha présente un côté interne, qui remonte à angle vif, ce qui facilite son "accrochage" dans l'emboîture.

- le type Bêta est plus ouvert, son enveloppement est délicat, la douceur de l'arête le rendant difficile à apprécier par le prothésiste.

- le type Gamma est large et aplati : son maintien dans l'emboîture peut être source de douleurs dans la zone périnéale. La dimension médio-latérale est agrandie, l'adduction du fémur amputé moindre (38).

Figure 50 :
Les trois principaux types d'ischion selon SABOLICH (38).

De façon plus générale, le bassin de la femme est plus large et plus plat que celui de l'homme : la différence de hauteur entre le pubis et la tubérosité ischiatique est moins grande et la branche ischio-pubienne monte de la tubérosité vers la symphyse pubienne, selon un angle plus plat. Il sera donc plus complexe de réaliser un emboîtement "juste" de l'ischion chez les patients de sexe féminin (21) (Figures 51 et 52a et b).
 
 


Figure 51 :
Bassin féminin et bassin masculin (21).
 
 

Figure 52a :
Vue distale d'un bassin féminin la branche de l'ischion présente un angle de 45" avec le plan médian (21).
 


Figure 52b :
L'angle correspondant chez l'homme est d'environ 30" (21).

Le fémur, qui présente un angle naturel d'adduction de huit à douze degrés, est stabilisé dans cette position par un façonnage de la paroi latérale, qui moule intimement le contour du grand trochanter et épaule le fémur sur toute sa longueur (OKC Femoral Channel Oklahoma City Channel) (Figure 53).
 
 


Figure 53 :
Coupe transverse du fÛt CAT-CAM (38).
AL : Tendon des adducteurs.
IT : Tubérosité ischiatique.
OKC Femoral Channel : Gouttière fémorale.
En pointillés, le contour de l'emboîture quadrilatérale.




Ces deux caractéristiques d'englobement de l'ischion et de façonnage de la paroi latérale procurent une plus grande stabilité médio-latérale car elles assurent un verrouillage osseux (bony-lock) (Figure 54). Le fût ovale longitudinal ne comprime que légèrement les parties molles de la région sous-trochantérienne dont les mesures sont prises latéralement sous le trochanter et au niveau médial en-dessous de l'ischion (donc au niveau de la zone des adducteurs) (Figure 55). La paroi médiale en englobant les parties molles, ne permet pas qu'elles débordent en bourrelet au niveau médial (21).

Figure 54 :

La tubérosité ischiatique est incluse dans l'emboîture. Le façonnage de la face externe du fémur crée le contre-appui indispensable à la stabilité du système dans le plan frontal (38).
 


Figure 55
Mesures transversales du fût CAT-CAM. 1. Osseuses 2. Tissus mous (2).

La disparition du contre-appui antérieur lève l'excès de pression sur les éléments neurovasculaires du triangle fémoral, "la corde" des adducteurs, modelée avec attention car très sensible à la pression, prend une place plus externe (38).

VI.3.3. Techniques de moulage du fût CAT-CAM Pour POHLIG (36), il n'est pas possible de prendre en compte tous les critères d'emboîtement du CAT-CAM dans l'opération unique de moulage circulaire de l'emboîture quadrilatérale.

La technique du moulage est donc séparée en plusieurs phases

- modelage des différentes régions en position fonctionnelle,
- assemblage des pièces, afin de reconstituer le moule.

VI.3.3.1. "Isolement" du moignon : L'ensemble du moignon et la partie interne de l'autre cuisse sont enduits d'une crème protectrice.

Un collant recouvre le moignon et également le membre sain : en épousant étroitement la partie supérieure du moignon, le collant offre la garantie d'une reproduction bien meilleure dés volumes.

VI.3.3.2. Les repères et les mesures : Sur le collant, adhérant au moignon grâce à la crème, le prothésiste marque les repères du squelette : l'épine iliaque antéro-supérieure, le grand trochanter, le trajet du fémur jusqu'à son extrémité. Les plis fessiers sont reportés sur le collant.

La première mesure horizontale concerne la distance séparant la branche ischio-pubienne du bord inférieur du grand trochanter. L'appareil de mesure -un pied à coulisse- croise la ligne axiale du moignon à un angle de 900. Cette rigueur permet pour la suite du travail la répétition précise des mesures.

La mesure médiolatérale des parties molles est prise 5 centimètres en-dessous de la mesure du squelette. Tous les 5 centimètres, à partir de cette mesure, les périmètres du moignon sont relevés.

Ceux-ci sont d'abord mesurés, le patient allongé avec une légère tension du mètre. Puis, le patient se met debout, les parties molles "migrent" vers le bas du fait de la pesanteur : de nouvelles mesures sont alors prises.

La différence des mesures entre les positions couchée et debout renseigne sur l'état de la musculature et du tissu de soutien.

ANDREWS (2) souligne également les mensurations transversales osseuses et des parties molles, mais estime tout aussi importantes les mesures de l'angle entre la branche ischio-pubienne et la ligne de progression du centre de gravité, l'angle ilio-fémoral et l'inclinaison de l'ischion (Figure 56)


Figure 56 :
a. Angle ilio-férmoral
b. Inclinaison de lischion
(2)

VI.3.3.3. Préparation des bandes plâtrées La largeur requise pour les bandes plâtrées est de 20 centimètres. La bande interne a une longueur correspondant àla distance allant du milieu du genou sain à 2 centimètres de l'extrémité du moignon en passant par le pubis.

La longueur de la bande antéro-postérieure est d'environ 50 centimètres. La languette ventrale s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'à l'extrémité du moignon.

VI.3.3.4. Les trois phases d'enlèvement du modèle CAT-CAM : Les phases 1 et 2 requièrent toujours selon POHLIG (36) la présence de deux techniciens orthopédistes.
La troisième phase en nécessite trois.

a. Première phase : formation de la paroi interne en décubitus dorsal :

Il est essentiel de prêter attention au positionnement du patient à tout moment. Pour cette première étape de façonnage, la jambe saine est fléchie à 90' au niveau du genou. Le moignon est en légère extension, le fémur est en adduction modérée.

La main du premier technicien, placée médialement, "accroche" du bout des doigts la tubérosité ischiatique et la branche ischio-pubienne et remonte lentement et précautionneusement dans le bassin et le trou obturateur.

L'autre main s'appuie sur la face latérale du moignon et adducte le fémur.

La bande interne est étendue de la face interne de la cuisse saine jusqu'à la partie interne du moignon en passant par le périnée.

Le premier technicien modèle en permanence les reliefs squelettiques en exerçant une légère traction distale sur la languette interne. Le deuxième technicien contrôle l'adduction du moignon et l'inclinaison de la jambe saine.

b. Deuxième phase : moulage de la partie latérale :

La liaison du moignon à la jambe saine par la bande interne sert de préparation pour cette seconde phase et fournit le point de référence pour trouver les positions.

Le patient est tourné à 90 degrés sur le côté sain ; les techniciens veillent à ce que la position de la zone interne à peine formée ne se modifie pas.

La jambe saine reste pliée au niveau du genou : le patient peut stabiliser son corps. Le moignon est tendu, le fémur toujours en adduction.

Le façonnage de cette partie latérale du moignon est obtenu par une pression sur le grand trochanter, le fémur et sa crête dorso-latérale.

De ce modelage puissant dépendent les futures fonctions d'adduction du fémur dans le fût

La languette antéro-postérieure de 50 centimètres est disposée de la face antérieure à la face postérieure du moignon et définit les territoires proximaux : pubis et coccyx.

On superpose ensuite les bandes plâtrées à la manière des écailles d'un poisson, de la face postérieure à la face latérale : elles se terminent à la crête antéro-externe du fémur.

Le premier technicien modèle les formes de la région de la fesse et de la tubérosité ischiatique.

Le deuxième moule avec ses deux mains la crête dorsale du fémur, le massif trochantérien. Il façonne le relief fémoral en enserrant le grand trochanter entre pouce et index.

Le moule, une fois durci, est enlevé. Il est partiellement terminé et les techniciens orthopédistes déterminent les zones de coupe. La partie interne est entièrement conservée ; à la face antérieure, le cercle est rompu à l'insertion du grand adducteur. Latéralement, le moule conserve l'empreinte proximale du grand trochanter. A 5 centimètres en-dessous de la branche ischio-pubienne, afin de laisser libres les parties molles pour la suite des opérations, on raccourcit le moule.

C. Troisième phase : la face antérieur et distale :

Le patient est debout, le moignon en extension et le fémur reste toujours en adduction.

Le premier technicien est assis en arrière du patient, le second en avant de lui. Ils replacent sur le corps la partie interne du moulage et sont attentifs au bon positionnement de la région fessière et pubienne dans le moule.

Tout aussi importante est l'adaptation du moule aux reliefs osseux : le patient ne doit pas avoir le sentiment que la tubérosité ischiatique et la branche ischio-pubienne sont sur le bord du moule lors de la mise en charge du moignon, mais il doit avoir l'impression qu'elles sont profondément installées dans le moule,

Les parties molles doivent correspondre au moule comme une clé à une serrure : en raison de l'importance de cette étape, POHLIG estime nécessaire la présence d'un troisième technicien.

La zone antérieure du moule ainsi que les parties distales sont recouvertes de bandes plâtrées. Un enroulement avec une bande de 20 centimètres de large stabilise les différentes parties du moule.

Le premier technicien fixe l'arceau squelettique et veille à ce que le moignon soit toujours en extension-adduction.

Le deuxième technicien modèle avec une pression forte la région latérale, façonne le fémur sur toute sa longueur en insistant sur les reliefs.

Le troisième technicien modèle la face antérieure. Du fait de la pression latérale, le négatif devient encore plus ovale dans le sens antéro-postérieur.

Le négatif en plâtre obtient à la fin des opérations la forme typique ovale longitudinale du futur fût CAT-CAM.

Pour A. TOURNEUX (40, 41), la technique du moulage doit tendre vers l'obtention d'un modèle sans retouche, image fidèle du moignon dont l'empreinte serait acquise dans des conditions idéales de contention et d'alignement, extrapolant ce que devrait être l'emboîture définitive.
 

VI.3.4. Alignement de la prothèse CAT-CAM John SABOLICH (38) constate que l'application de l'alignement selon LONG (position du pied prothétique sous le centre articulaire de la hanche ou sous l'extrémité distale du fémur) n'est pas toujours possible. Il a recours au dispositif du bas de jambe réglable de BERKELEY afin d'obtenir un alignement personnalisé bien meilleur (38).

La ligne d'aplomb du pied, bien que presque toujours placée à l'extérieur de l'aplomb de l'ischion, dépend en fait de plusieurs paramètres :
- du patient lui-même,
- de la puissance des muscles fessiers,
- de la forme de l'ischion,
- de l'épaisseur des tissus sous-cutanés,
- de la longueur du fémur,
- du logement de la tubérosité ischiatique dans l'emboîture,
- des possibilités de serrage médio-latéral du fémur dans sa région moyenne et distale.

Ainsi, il n'existe pas une règle d'alignement mais des règles d'alignement propres à chaque amputé.
 
 

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