VII. L'INFLUENCE DE L'APPAREILLAGE SUR LA READAPTATION FONCTIONNELLE :

Aujourd'hui, les prothésistes disposent pour l'appareillage des amputés de cuisse de deux concepts d'emboîture-contact :

- l'emboîture quadrilatérale : elle bénéficie d'une expérience de plus de 30 ans. Sa technique de moulage est relativement simple (utilisation de collet préfabriqué) (2, 30, 37).

- l'emboîture CAT-CAM : la dernière née des emboîtures-contact. Suscitant l'intérêt, elle est l'objet de multiples études la confrontant avec l'emboîture quadrilatérale (1, 2, 5, 14, 15, 21, 29).

Biomécanique et dépenses énergétiques durant la marche sont les principaux critères de comparaison ; les dépenses d'énergie seront d'autant plus faibles que les données biomécaniques seront plus proches du modèle physiologique.

VII.1.BIOMECANIQUE : VII.1.1. Généralités : L'emboîtement du moignon dans le fût, tout en assurant une répartition des surfaces de contact, assure la transmission des forces et des mouvements.

KAPHINGST et FITZLAFF (21) distinguent des "forces internes" et des "forces externes" :

- les forces internes : elles comprennent les forces liées au poids du corps et les forces musculaires qui, par le biais d'un système d'articulations et de leviers osseux, agissent comme des couples de rotation.

- les forces externes : ce sont les forces de réaction s'opposant aux forces internes, et toutes les autres forces qui peuvent s'exercer sur le corps depuis l'extérieur.

Chacune des parties du corps dispose de ses propres forces de masse ; l'ensemble de ces forces produit une résultante qui part du centre de gravité du corps vers le centre de la terre, lorsque le corps ne subit pas l'action d'autres forces (Figure 57). En position debout, la résultante est le fruit d'une composante verticale et d'une composante horizontale. Elle part en oblique du centre de gravité vers le point de contact au sol. Il apparaît une rotation autour du point de contact au sol.


Figure 57

Lorsque l'on se tient debout sur les deux jambes, le couple ainsi créé au niveau d'une jambe est neutralisé en raison de l'existence des forces des couples s'exerçant dans l'autre jambe de façon tout à fait symétrique.

L'articulation de la hanche joue le rôle de point d'appui, le bassin celui de double levier (Figure 58).


Figure 58

La pesanteur agit sur le levier central, alors que les abducteurs jouent sur le levier latéral; des couples de rotation opposée et de même valeur assurent l'équilibre : les abducteurs agissent sur le levier le plus court et doivent développer une force plus importante que celle correspondant à la pesanteur et qui porte sur le levier le plus long.

Selon KAPHINGST et FITZLAFF (21), lorsque le système décrit ci-dessus est en équilibre statique, la pesanteur se répartit de façon égale sur les deux jambes et part verticalement du centre de la tête des deux fémurs en direction du sol (Figure 59).

Figure 59          Figure 60

Si l'on applique ce schéma aux personnes amputées, on s'aperçoit qu'il manque au vecteur de force un point de contact au sol (Figure 60). Le schéma ne devient correct que si l'on fournit un appui au côté amputé.

VII.1.2. Application au fût quadrilatéral KAPHINGST et FITZLAFF (21) décrivent que, dans le fût quadrilatéral, une part importante de la transmission des forces passe par la tubérosité ischiatique, point d'appui plus distal, médial et dorsal que le centre de la tête fémorale (Figure 61)

Figure 61

ANDREWS (2) et LEHNEIS (23) rappellent cependant que l'appui ischiatique n'est pas une réalité au cours de toutes les phases de la marche : la distance de la tubérosité ischiatique à la table ischiatique est proportionnelle àl'angle de flexion de la hanche : à l'attaque du talon (Heel Strike), le poids du corps est transmis sans support squelettique direct.

Il faut néanmoins considérer la tubérosité ischiatique comme un point de rotation et d'appui dans le système de transmission des charges. Mais elle n'est pas le seul puisque l'articulation de la hanche reste libre et constitue un second point de rotation pour l'abduction du moignon.

Ces deux points d'appui et de rotation ne sont pas congruents, ce qui engendre dans la cinétique de marche des déplacements du fût par rapport au moignon.

Quand les abducteurs de hanche (pyramidal, muscles fessiers) se contractent, l'ischion est repoussé en dedans. En effet, si les déplacements en dehors de l'ischion peuvent être évités par le contact éventuel du trochanter avec le mur externe de l'emboîture, rien n'empêche les déplacements en dedans. Le glissement de l'ischion en dedans génère une abduction du fémur dont l'extrémité distale s'écrase sur le mur externe, ainsi qu'une compression des parties molles proximales contre le mur interne, avec pour corollaire un baillement du bord supérieur externe de l'emboîture (Figure 62a et b).

Selon KAPHINGST (21), il découle de l'abduction du fémur deux faits importants :

- inefficacité des petit et moyen fessiers dans leurs fonctions de stabilisation du bassin. HAAS (17) décrit l'apparition d'une atrophie musculaire à long terme.

- transfert du centre de gravité du corps latéralement au-dessus de la prothèse, de façon à le placer à la verticale du point de contact au sol ; cela nécessite une importante flexion latérale du tronc (Figure 63).


Figure 62 :
Transmission des forces (2).
62a Lors de l'appui sur la table ischiatique.
62b Lors de la contraction des abducteurs de hanche :
glissement en-dedans de l'ischion, abduction du fémur dont l'extrémité distale s'écrase sur le mur externe.
Compression des parties molles proximales internes.
Baillement du bord supérieur externe de l'emboîÎture.


Figure 63

De plus, lors de la marche, afin de soulager les contraintes exercées sur l'extrémité distale du fémur et les parties molles proximales internes, l'amputé incline le tronc du côté de la prothèse.

La démarche de l'amputé, en raison de l'existence de cette flexion latérale du tronc, ou boiterie de Trendelenburg, s'éloigne du schéma de la marche physiologique, tant du point de vue esthétique et cinématique qu'énergétique.

Outre le déplacement en dedans de l'ischion, la forme du fût ovale transversal entraîne d'autres effets délétères, en particulier dans sa région antérieure. En effet, la tubérosité ischiatique est maintenue sur la zone d'appui prévue àcet effet grâce à une pelote frontale qui rétrécit le diamètre antéro-postérieur de l'emboîture (Figure 64a et b).


Figure 64 :

64a : La pelote frontale maintient la tubérosité ischiatique sur son appui.
64b : Elle est à l'origine d'un excès de pression en position assise prolongée (14).

Bien que, pour ANDREWS (2), les emboîtures quadrilatérales européennes semblent moins agressives dans cette zone que les fûts américains, la pelote frontale exerce une pression sur les éléments vasculo-nerveux du triangle fémoral et sur les éléments musculaires. KAPHINGST (21) dénonce cet excès de pression provoqué par la paroi antérieure convexe, bombée vers l'intérieur du fût.

ANDREWS (2) et HAAS (17) sont plus modérés; ce dernier estime que la compression des éléments vasculo-nerveux du triangle fémoral est en réalité plus faible qu'on ne l'imagine. En revanche, il signale une diminution de la fonction de la pompe musculaire et une altération de la microcirculation du moignon.

VII.1.3. L'emboîture CAT-CAM : ce qui change avec elle : Dans le fût CAT-CAM, il n'existe pas d'appui prévu pour la tubérosité ischiatique. La branche de l'ischion fait l'objet d'un enveloppement dorso-médial.

La tubérosité ischiatique n'est donc plus sollicitée comme point de transmission des charges. La théorie voudrait que la transmission des charges passe à nouveau par le centre de l'articulation de la hanche. Il n'existe, en effet, pas d'autre point de transmission au niveau du squelette.

Pour KAPHINGST (21), la pratique ne rejoint pas encore totalement la théorie. Néanmoins, la transmission des charges dans le fût CAT-CAM se rapproche de celle qui existe chez les personnes non amputées. L'auteur en décrit les mécanismes l'emboîtage dans le fût ovale longitudinal assure l'enveloppement dorso-médial de l'ischion et l'appui latéral sous-trochantérien. Le centre de la tête fémorale se trouve à peu près au centre de la coupe transversale de l'emboîture ; la stabilisation est le résultat du maintien osseux de la branche ischio-pubienne d'une part, et de l'ensemble trochantérien et sous-trochantérien d'autre part, complétée par la compression très modérée des parties molles (la région du triangle fémoral est préservée de toute pression excessive).

Deux forces horizontales s'opposent dans le plan frontal pratiquement à la même hauteur (Figure 65).


Figure 65

Ces deux forces n'interviennent cependant pas dans la transmission des charges dans le sens vertical. Cette transmission est, en effet, assurée soit par une force dirigée verticalement, soit par deux forces dont la résultante est verticale.

L'appui latéral sous-trochantérien et l'adduction du fémur créent une force dirigée en oblique vers le centre de la tête fémorale (Figure 66).


Figure 66



L'appui médial et l'englobement de l'ischion et des parties molles génèrent une force orientée également en oblique vers le centre de la hanche (Figure 67).


Figure 67

La résultante de ces deux forces est verticale. En phase statique, le schéma de transmission des charges se rapproche du schéma physiologique.

La figure 68 illustre la combinaison de toutes les forces qui stabilisent le bassin dans le plan frontal en phase statique.


Figure 68

La transmission des charges dans le plan sagittal est assurée par l'hydrostatique du fût à contact total et par l'emboîtement supplémentaire de certaines parties des muscles (respect de la musculature ischio-crurale par un emboîtement précis). La saillie de la table ischiatique de la quadrilatérale, qui provoque une sensation de brûlure inconfortable au niveau des ischio-jambiers lors de la station assise prolongée, est supprimée.

Sur le plan dynamique, l'efficacité d'une emboîture englobant l'ischion est définie par ANDREWS (2) par sa capacité à maintenir l'adduction maximum du fémur durant la marche : le fût CAT-CAM le permet grâce à l'englobement soigneux de l'ischion, à l'appui sous-trochantérien et à l'aplatissement des parties molles dans le sens transversal, ce qui limite les mouvements relatifs d'abduction du fémur.

Les trois mouvements déterminants du bassin lors de la marche (rotation, anté- et rétroversion, déplacement latéral) peuvent être à nouveau utilisés du fait de la suppression de l'appui ischiatique (2).

L'amélioration de la cinétique et cinématique de la marche peut ne pas être immédiate chez les amputés de cuisse, qui ont longtemps été appareillés par une emboîture quadrilatérale et qui souffrent d'une insuffisance musculaire, en particulier du moyen fessier. Il leur faut le temps de restaurer une certaine tonicité des muscles pour constater un meilleur confort.

Il semble évident que la prescription d'un système de prothèse et plus précisément d'un type d'emboîture est primordial en phase post-opératoire.

La Commission des coûts de la Fédération du Land de Bavière (Circulaire 7/93, Article 3) estime que, pour un premier appareillage, l'utilisation du CAT-CAM n'est pas indiquée, compte tenu des transformations que le moignon subit fréquemment dans le court terme et compte tenu du surcoût lié à la prescription d'un fût ovale longitudinal enveloppant la tubérosité (17). HAAS (17) affirme, au contraire, la légitimité de la prescription du fût CAT-CAM comme premier appareillage et il le justifie en présentant les faits suivants : d'une part, l'emboîture CAT-CAM empêche l'apparition de l'atrophie musculaire des abducteurs et, d'autre part, elle assure une bonne microcirculation en raison de la répartition harmonieuse des parties molles et des masses musculaires, qui peuvent fonctionner plus librement (Figure 69).


Figure 69

VII.2. BIOENERGETIQUE DE LA MARCHE VII.2.1. Généralités: La dimension bioénergétique apparaît pour DULIEU et ses collaborateurs (12) comme essentielle dans le résultat final de la marche appareillée chez l'amputé de membre inférieur.

L'avancée en âge entraîne, chez le sujet amputé, tout comme chez le sujet sain, une dégradation de l'efficience énergétique de la marche (12, 22). La cause de l'amputation interfère avec le coût énergétique (les amputations traumatiques sont sur ce plan moins onéreuses que les amputations vasculaires) ; l'existence de pathologie ou handicap associés pèse lourd dans la balance énergétique.

Par ailleurs, une amputation majeure du membre inférieur entraîne un surcoût énergétique.

Pour DULIEU (12) et JEAGERS (19), les sujets valides adoptent une vitesse de marche confortable, identique àcelle correspondant à la meilleure efficience énergétique, alors que les sujets amputés de cuisse ont une vitesse libre de marche plus lente.

Dans leur étude consacrée au coût énergétique de la marche de six sujets valides et de onze amputés de cuisse, JEAGERS et ses collaborateurs (19) notent que le rythme cardiaque des amputés de cuisse est plus élevé que celui des sujets sains, au repos et à toutes les vitesses de marche étudiées (au nombre de six).

Pour une même vitesse de marche, ils présentent une consommation d'oxygène plus élevée que les sujets valides. Cette consommation d'oxygène augmente parallèlement aux vitesses de marche. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes dans les positions assise ou allongée, mais la consommation d'02 est plus basse en position debout chez les amputés de cuisse.

A la vitesse de marche correspondant à la meilleure efficience énergétique, propre à chacun des deux groupes, JEAGERS et collaborateurs constatent une augmentation de 25 à 35 % de la dépense d'énergie par mètre parcouru chez les sujets amputés par rapport aux sujets valides. La dépense d'énergie par seconde est, en revanche, peu modifiée.

Au-dessous de leur vitesse de marche librement choisie, il n'existe pas de différence significative de la dépense d'énergie par mètre et par seconde entre les deux groupes. Mais les sujets valides dépensent moins d'énergie que le groupe des amputés de cuisse s'ils adoptent leur vitesse libre de marche.

Cependant, les auteurs dénoncent les limites de leur étude en raison du petit nombre d'amputés et de la grande diversité des composants des prothèses dont étaient équipés les sujets retenus pour l'étude et ils conseillent de comparer chez un même sujet les effets des différents types de matériaux prothétiques.

VII.2.2. Dépenses énergétiques durant la marche quadrilatérale-CAT-CAM : un face à face décisif Les partisans de l'emboîture CAT-CAM revendiquent, par rapport à l'emboîture quadrilatérale, une meilleure stabilité du bassin dans le plan frontal, la restauration d'une certaine mobilité du pelvis, le maintien de l'adduction du fémur tant en statique qu'en dynamique et une amélioration de la fonction musculaire. Les concepteurs de l'emboîture CAT-CAM émettent l'hypothèse qu'elle permet, en raison d'une biomécanique se rapprochant du schéma physiologique, une réduction de la dépense d'énergie.

FLANDRY et ses collaborateurs, en 1989 (14), puis GAI LEY et ses collaborateurs (15), en 1993, entreprennent d'analyser les performances obtenues avec le fût CAT-CAM en les comparant à celles notées avec le fût quadrilatéral.

Pour leur étude, FLANDRY et coll. (14) recrutent cinq patients successivement appareillés avec un fût quadrilatéral et un fût CAT-CAM. Les modifications apportées sont strictement limitées aux emboîtures.

Le passage au fût CAT-CAM est apprécié par quatre de leurs patients, qui rejettent l'offre de retourner à l'emboîture quadrilatérale.

Pour trois d'entre eux, l'abduction du fémur qui existait avec l'emboîture quadrangulaire est transformée en adduction. Le quatrième présentait une adduction initiale de 10 degrés ; elle passe à 15 degrés avec le fût CAT-CAM.

Un patient est mécontent de son emboîture CAT-CAM et demande un retour à l'emboîture quadrilatérale. L'alignement obtenu avec le fût CAT-CAM est médiocre (inversion de ces 2 degrés d'adduction en 5 degrés d'abduction lors de son passage au fût CAT-CAM).

Pour tous les patients, les troubles de la marche sont résolus pour une grande part. L'inclinaison latérale du tronc persiste, mais à un degré moindre.

Pour quatre amputés, y compris celui dont les alignements étaient peu satisfaisants, la longueur moyenne d'une enjambée est passée de 0,99 mètre avec l'emboîture quadrilatérale à 1,02 mètre avec le fût CAT-CAM.

De même, la moyenne de la vitesse de marche est améliorée de 4,12 mètres par minute.

Le passage au fût CAT-CAM permet une réduction de la consommation d'oxygène: l'amélioration moyenne constatée est de 0,078 ml par mètre parcouru (0,364 ml/m avec la quadrilatérale contre 0,286 ml/m pour le fût CAT-CAM).

Deux patients, appareillés par le fût CAT-CAM, ont été capables d'accroître leur autonomie de marche.

Deux autres, bien que n'ayant pas augmenté leur niveau fonctionnel, ont senti devoir faire moins d'efforts pour atteindre ce niveau.

Pour FLANDRY et coll. (14), le maintien de la dépense d'énergie à son niveau physiologique apparaît cohérent avec l'élimination des mécaniques excessives du corps.

GAILEY (15) estime cependant que le nombre de sujets examinés est trop faible et que, par conséquent, cela compromet la fiabilité des résultats.

Néanmoins, sans pouvoir l'affirmer, l'étude de FLANDRY suggère l'avantage énergétique et biomécanique du fût CAT-CAM au cours de la marche.

En 1993, intéressés par ces préliminaires, GAILEY et son équipe (15), cherchent à déterminer si, effectivement, il existe des différences en matière de consommation d'énergie durant la marche entre les amputés appareillés par une emboîture quadrilatérale et ceux qui utilisent un fût CAT-CAM. Trente personnes sont recrutées : dix sont appareillées par le fût CAT-CAM, dix autres par le fût quadrilatéral, les dix dernières, non amputées, constituent le groupe de contrôle.

Quel que soit le groupe, GAILEY (15) ne retrouve pas de différence significative dans la consommation d'oxygène ou le rythme cardiaque avant la marche.

A l'allure la plus lente (33,5 mètres par minute), les personnes amputées, qu'elles soient appareillées par le fût quadrilatéral ou le fût CAT-CAM, présentent une consommation d'oxygène plus importante et un rythme cardiaque plus élevé que les sujets témoins. Le type de fût ne semble pas intervenir dans la consommation d'oxygène ou le rythme cardiaque.

A la vitesse de marche plus rapide (67 mètres par minute), la consommation d'oxygène des sujets utilisant le fût CAT-CAM est sensiblement moins importante que celle des sujets appareillés en quadrilatérale. Le rythme cardiaque n'est toujours pas influencé par la configuration de l'emboîture.

Au terme de l'étude, la comparaison directe entre amputés de la consommation d'énergie durant la marche à une vitesse normale de 4 km/heure montre que les personnes appareillées par le fût CAT-CAM consomment 20 % moins d'énergie que celles qui sont appareillées par une emboîture quadrilatérale.

De plus, toujours à une vitesse de marche normale, la consommation d'énergie avec la quadrilatérale est en moyenne supérieure de 42 % à celle des personnes non amputées, alors que les sujets utilisant le fût CAT-CAM ne consomment en moyenne que 27 % d'énergie en plus.

VII.3. EN RESUME : Les facteurs biomécaniques squelettiques interviennent sur la stabilité de l'unité locomotrice. Ils assurent toutefois une mobilité suffisante pour que la ligne de progression du centre de gravité soit la plus proche possible d'une droite : ce phénomène est garant d'une dépense énergétique minimum.

Plusieurs mécanismes interviennent au cours du cycle de marche, afin de réduire les déplacements du centre de gravité.

Les principaux sont :

- la rotation du bassin autour de l'axe vertical, - le déplacement latéral du bassin,
- la bascule du bassin du côté non porteur au passage du pas,
- la flexion du genou pendant 1 'appui, - les mouvements du pied et de la cheville, - la coordination des mouvements du genou et de la cheville.

Chez l'amputé de cuisse, la hanche est la dernière articulation fonctionnelle. Il est donc plus délicat d'agir efficacement sur les trois derniers mécanismes : les articulations prothétiques, même les plus perfectionnées, avouent leurs limites. L'emboîture, seul élément à être en contact avec le tissu vivant, a des conséquences non négligeables sur les trois premiers éléments, selon qu'elle est de forme quadrilatérale ou CAT-CAM (Tableau 1).


Tableau 1


VII.4. APPAREILLAGE ET QUALITE DE VIE : La biomécanique et la bioénergétique du fût CAT-CAM semblent donc se rapprocher du modèle physiologique.

Pour CODINE, MAITRE et BRUN (9), ni l'âge, ni le niveau d'amputation ne paraissent avoir de répercussion sur la qualité de vie. Mais ils la jugent d'autant meilleure que l'autonomie est plus grande.

En fait, ces trois éléments s'avèrent indissociables les uns des autres : l'avancée en âge retentit sur l'efficience de la marche, que la personne soit valide ou amputée ; une amputation de jambe permet à l'amputé de garder une autre articulation fonctionnelle, en plus de l'articulation de la hanche : pour un même effort, l'amputé de jambe consommera moins d'énergie que l'amputé de cuisse et de ce fait augmentera ainsi son autonomie.

Cependant, le concept de la qualité de vie est d'appréciation souvent délicate : il dépend de paramètres physiques, psychiques, mentaux, sociaux et culturels. Il s'agit plutôt d'une auto-évaluation de la qualité de vie par les patients amputés eux-mêmes.

Il est concevable d'affirmer que l'emboîture CAT-CAM apporte un plus dans la vie de l'amputé : confort, stabilité, respect de l'anatomie sont les grandes qualités revendiquées par ses concepteurs. Les études réalisées sur la dépense d'énergie semblent les corroborer.

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) ont réalisé une étude consacrée au CAT-CAM, afin d'évaluer si cette nouvelle emboîture est un moyen favorable d'appareillage pour les amputés de cuisse et s'il peut être envisagé sur un plan pratique dans le contexte des possibilités techniques et du mode de remboursement en application en Belgique.

Pour cela, en collaboration avec des prothésistes, ils ont appareillé les sept premiers patients belges avec le fût CAT-CAM.

Pour tous les amputés, qui présentaient quelques difficultés à chausser leur prothèse quadrilatérale, l'emboîture CAT-CAM apporte un réel confort : MAERTENS et FRANCHIMONT l'attribuent au fait que la forme de l'emboîture CAT-CAM est telle qu'il n'existe qu'une seule façon de la mettre. Les patients précisent qu'ils ressentent beaucoup moins l'impression d'avoir une prothèse qu'avec l'emboîture quadrilatérale. La durée du port quotidien est supérieure à 12 heures pour cinq patients et comprise entre 6 et 12 pour deux autres amputés. Ils ont cependant remarqué que le nombre de séances d'essayage est supérieur à celui qui est habituellement nécessaire pour adapter une emboîture quadrilatérale conventionnelle (le temps d'adaptation est en moyenne de 16 semaines).

Les amputés sont unanimes pour reconnaître avoir plus de difficultés à masquer l'emboîture CAT-CAM sous leur pantalon. MAERTENS (25) souligne que ceci est en opposition avec les conclusions des prothésistes américains.

Les sept sujets recrutés pour l'étude constatent l'amélioration du confort dans la région ischiatique ; deux patients présentaient des plaies récidivantes dans la région ischiatique : ils observent qu'avec le CAT-CAM ils peuvent mener une vie plus active, sans présenter de nouvelles plaies dans cette région.

Quatre patients signalent une gêne dans la région périnéale, à l'endroit où la prothèse épouse le contour du tendon des adducteurs.

L'autonomie de marche est augmentée pour quatre patients. Un patient a conservé le rayon d'action qu'il possédait avec l'emboîture quadrilatérale, mais deux amputés ont régressé par rapport à leur ancien appareillage.

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) pensent que la première indication de prescription du CAT-CAM est l'amputé actif et que sa principale contre-indication est peut-être celle d'un moignon dont le volume fluctue. Néanmoins, ils s'accordent à dire que le fût CAT-CAM peut apporter une amélioration de l'appareillage pour la majorité des patients. Il leur paraît indispensable de disposer, pour pouvoir l'adopter, d'un budget supérieur à celui qui est actuellement réservé à l'appareillage des amputés de cuisse dans la plupart des pays européens (25).

Dans notre pays, l'emboîture CAT-CAM n'est toujours pas inscrite au tarif interministériel des prestations sanitaires. A moins de supporter la totalité des dépenses occasionnées par le fût CAT-CAM, l'amputé ne bénéficie, en France, que de l'emboîture quadrilatérale.

Cela peut paraître d'autant plus regrettable que l'emboîture CAT-CAM présente beaucoup d'agréments, notamment pour les personnes âgées ; P. BOTTA (4, 5) appareille ses patients âgés avec ce système depuis fin 1989 : il remarque que les patients âgés amputés retrouvent une autonomie de marche et éprouvent une plus grande sécurité lors de leurs déplacements.

De plus, si l'emboîture CAT-CAM est mieux connue en France, surtout depuis 1988, il y a encore très peu de centres d'appareillage qui peuvent en assurer la fabrication. En 1991, PAQUIN et MARTINET (28) citent quelques centres où des démonstrations ont été réalisées tels que Coubert, Lamelou, ou Metz.
 
 

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