IX. ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS ET CONFRONTATION AUX DONNEES DE LA LITTERATURE :

Nous avons donc fait appel à l'opinion de huit patients amputés de cuisse, appareillés en Suisse par la toute récente emboîture CAT-CAM, afin de déterminer si ce nouveau fût apporte un plus dans leur vie quotidienne. Cette étude est néanmoins biaisée en raison du caractère rétrospectif.

Il s'agit de cinq femmes et trois hommes, âgés de 25 à 55 ans. Tous, sauf un, sont de nationalité Suisse. Deux personnes seulement vivent en milieu rural (Tableau 2).

Les huit patients ont un emploi. Trois femmes exercent à temps partiel. Les trois hommes ont dû entreprendre une reconversion professionnelle, suite à leur amputation (Tableau 3).

L'âge de survenue de l'amputation est de 17 ans en moyenne avec des extrêmes de 4 à 26 ans (Tableau 4).

Sur huit cas, sept sont d'origine traumatique, un d'origine tumorale (Tableau 4).
 

Les niveaux d'amputation se répartissent, sur les huit cas, de la façon suivante (Tableau 4, Figure 70) :
- cinq amputations au tiers supérieur (quatre pour traumatisme, une pour tumeur),
- deux au tiers moyen,
- un au tiers inférieur.

Figure 70
a : Tiers supérieur
b : Tiers moyen
c : Tiers inférieur

La durée de l'appareillage par une emboîture quadrilatérale est en moyenne de 20 ans. La période la plus courte est de deux ans, la plus longue de 36 ans (Tableaux 4 et 9).

Les patients utilisent la CAT-CAM depuis au minimum six mois (Tableau 9).

Quelle que soit la forme de l'emboîture, le matériau le plus fréquemment retrouvé est le bois. Deux personnes ont changé de matériau lors du passage au fût CAT-CAM : l'une a reçu une emboîture en résine de synthèse, l'autre a bénéficié d'un matériau souple (ISNY® : en polyéthylène) (Tableau 9).

IXI.1APPRECIATIONS GLOBALES DE L'EMBOITURE CAT-CAM IX.1.1. Temps d'adaptation du fût: Le temps d'adaptation du nouveau fût est variable : MS et JLS précisent qu'il a été immédiat après l'essai d'un seul fût, alors que FT et DL signalent qu'un an leur a été nécessaire pour s'adapter. Les trois autres patients ont eu besoin d'une à deux semaines pour obtenir un bon résultat avec l'emboîture CAT-CAM ; PAG n'a pas interrompu son activité professionnelle et les essais n'ont duré qu'une semaine. Le dernier patient, HF, a estimé le temps d'adaptation "rapide" (Tableau 9).

Pour FT, DB et HF, deux fûts ont été indispensables à un ajustement satisfaisant (Tableau 9).

On peut constater que le temps d'adaptation du fût CAT-CAM est, pour nos huit patients, moins long de deux semaines en moyenne que celui des patients, qui ont participé à l'étude de MAIERTENS et FRANCHIMONT (25). Les prothésistes, qui ont collaboré à l'étude, ne connaissaient pas les techniques de moulage du CAT-CAM : pour les trois premiers patients, ils ont donc testé différentes méthodes et également différents matériaux (ils ont finalement adopté le New Polyéthylène ® pour la fabrication de fûts souples). Cette période de mise au point a facilité la réalisation des emboîtures des quatre autres patients.

On peut également imputer à cette période de "tâtonnement" un plus grand nombre de fûts (trois en moyenne) pour atteindre un bon résultat, alors qu'il a suffi d'un fût et demi en moyenne pour nos patients.

Il ne semble pas exister de relation entre la durée de l'appareillage par l'emboîture quadrilatérale et le temps d'adaptation du fût CAT-CAM : si FT, dont l'appareillage par l'emboîture quadrilatérale totalise 33 ans, a eu besoin d'un an pour s'adapter, MS, qui compte 36 ans de quadrilatérale, a ressenti un confort immédiat avec le CAT-CAM.

De même, la longueur du moignon ne paraît pas avoir de retentissement direct sur le temps d'adaptation (Tableaux 4 et 9).

Par ailleurs, le matériau utilisé pour la fabrication de l'emboîture CAT-CAM n'interfère pas de façon significative avec le temps d'adaptation ou l'adaptation elle-même. Sept de nos patients sont appareillés à l'aide d'un fût en bois : ils n'éprouvent pas plus de difficultés ou de douleurs que le groupe de patients recrutés par MAERTENS et FRANCHIMONT (25) et qui sont appareillés en matériau souple (New Polyéthylène ®).

IX.1.2. Temps de mise en place : Les patients notent en général un temps de mise en place de l'emboîture CAT-CAM plus rapide que celui du fût quadrilatéral : l'amélioration est en moyenne d'une minute (Tableaux 6 et 10).

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) constatent également un progrès du temps de mise en place lors du passage au fût CAT-CAM pour tous leurs patients. Cela mérite d'être souligné : un temps de mise en place rapide est un élément de confort, notamment pour les personnes plus âgées, qui peuvent vite se décourager lorsque plusieurs tentatives pour chausser l'emboîture sont nécessaires.

Pour MAERTENS et FRANCHIMONT (25), cette rapidité et cette facilité sont principalement dues au fait que l'emplacement exact du moignon dans l'emboîture est réalisé d'une manière plus systématique avec l'emboîture CAT-CAM qu'avec le fût quadrilatéral.

IX.1.3. Temps de port : Le temps de port de la prothèse CAT-CAM au cours de la journée est augmenté pour la plupart des amputés par rapport à celui de l'emboîture quadrilatérale.

DB conserve le même temps de port qu'avec son ancienne prothèse, mais le moignon qu'elle décrivait "souvent blessé" avec l'emboîture quadrilatérale, présente un état "variable" avec le CAT-CAM, c'est-à-dire moins régulièrement pathologique. DL peut supporter sa prothèse une heure de plus, mais le moignon reste toujours inflammatoire.

Pour les autres, l'état cutané du moignon est satisfaisant à l'ablation de la prothèse (Tableaux 6 et 10).

Le temps de port est peut-être supérieur à celui des patients de MAERTENS et FRANCHIMONT (25), sans pouvoir l'affirmer catégoriquement, les auteurs ayant choisi de donner des fourchettes plutôt qu'une estimation plus approchée.

D'une façon générale, les patients équipés en CAT-CAM semblent moins souffrir de problèmes cutanés à l'ablation de la prothèse que lorsqu'ils étaient appareillés par le fût quadrilatéral. La grande précision du moulage de l'emboîture CAT-CAM n'y est certainement pas étrangère : elle contribue, pour une grande part, au respect des structures anatomiques du moignon (4, 5, 6, 17, 36, 38, 40,41).

IX.1.4. Appréciation de la station debout et de la station assise : Sept des huit patients (un n'a pas donné de réponse) estiment que l'appareillage CAT-CAM procure une station debout confortable contre trois seulement lorsqu'ils étaient équipés de l'emboîture quadrilatérale.

La station assise est pour six d'entre eux confortable. DL se plaint de sensations de pression (sans en avoir précisé le niveau) avec le fût CAT-CAM, alors que la station assise avec l'emboîture quadrilatérale lui paraissait confortable (Tableaux 7 et 12).

Ces informations rejoignent les données de la littérature et corroborent les propos d'ANDREWS (2), d'HAAS (17), de KAPHINGST (21) et ceux de LEHNEIS (23) lorsqu'ils affirment que la tablette ischiatique, surface généralement horizontale dans les plans médio-latéral et antéro-postérieur, provoque une gêne lors de la station assise et qu'elle ne peut offrir un appui qu'à la seule tubérosité ischiatique, surface porteuse extrêmement réduite, occasionnant un point de pression non physiologique. La suppression de la tablette ischiatique dans le système CAT-CAM réduit notablement les phénomènes douloureux.

FT signalait d'ailleurs l'impossibilité de porter son poids sur la prothèse lorsqu'elle était équipée de l'emboîture quadrilatérale ; ce phénomène a disparu lors du passage au fût CAT-CAM (Tableaux 7 et 12).

IX.1.5. Douleurs et problèmes cutanés : Les tableaux 7 et 12 donnent quelques indications sur les sensations de douleur et le retentissement cutané présentés par les patients selon le type d'appareillage. Il semble que l'emboîture quadrilatérale favorise davantage ce genre de troubles que l'emboîture CAT-CAM.

Sur les six patients qui se plaignaient de douleurs du moignon avec le fût quadrilatéral, deux ont constaté leur entière disparition avec l'appareillage CAT-CAM (FT et JLS).

PAG signalait des douleurs au niveau périnéal, ischiatique et distal. Il persiste encore quelques douleurs au niveau périnéal avec le CAT-CAM.

AC souffrait de douleurs ischiatiques et périnéales avec l'emboîture quadrilatérale ; elle présente, depuis que sa prothèse est équipée du fût CAT-CAM, des douleurs plutôt distales qui ne semblent pas trop gêner sa marche (décrite comme étant moins pénible).

Des douleurs ischiatiques et de la racine du moignon dont se plaignait DB, il ne subsiste, après le passage au CAT-CAM, que des douleurs ischiatiques.

PAG, DL et DB présentent toujours quelques problèmes cutanés à type d'irritations, d'eczéma ou de blessures. AC, qui développait des furoncles de l'aine, n'en souffre plus depuis l'appareillage en CAT-CAM.

De même, FT, atteinte d'infections chroniques de l'aine et du périnée, voit ses troubles "disparaître gentiment".

Ces deux cas cliniques sont en accord avec la publication de HAAS (17), qui fait mention de la régression des troubles cutanés de 17 patients sur 23 dès lors qu'ils ont été appareillés par le fût CAT-CAM.

De même, MAERTENS et FRANCHIMONT (25) signalaient le cas de deux patients souffrant avec le fût quadrilatéral de plaies récidivantes, qui se sont corrigées après le passage au fût CAT-CAM.

IX.2. APPRECIATION DE LA STABILITE DE L'EMBOITURE CATCAM :

Les partisans de l'emboîture CAT-CAM insistent sur la stabilité que procure ce type de fût (2, 4, 5, 14, 15, 17, 21, 23, 25, 36, 38,40,41).

Le verrouillage osseux (Bony Lock, comme le dénomme SABOLICH) est assuré par l'englobement de l'ischion àl'intérieur de l'emboîture où il est ménagé une logette en position dorso-médiale d'une part, et par le contre-appui latéral sous-trochantérien d'autre part. L'ischion est intégré dans le fût et non plus "assis" sur le fût, comme il pouvait l'être dans l'emboîture quadrilatérale.

Ainsi positionné, il contribue, avec l'appui sous-trochantérien et la compression modérée des parties molles dans le sens médio-latéral au maintien de l'adduction du fémur au cours des phases du cycle de marche, tout en laissant à la hanche une plus grande liberté de mouvements (2).

Sur les huit patients, quatre (PAG, DL, MS, HF) présentaient des problèmes de stabilité avec l'emboîture quadrilatérale : PAG en piston, DL en rotation, les deux autres amputés n'ont apporté aucune précision.

Le passage au CAT-CAM a permis une amélioration pour trois patients : MS estime la stabilité excellente, DL et HF plutôt bonne.

PAG éprouve toutefois quelques difficultés en raison d'une instabilité en rotation (il s'agit aussi du seul patient àchausser sa prothèse en position assise) (Tableaux 7 et 12).

IX.3. APPRECIATION DE LA MARCHE AVEC LE CAT-CAM : Seule MS a besoin d'une aide à la marche (canne).

La marche avec l'emboîture quadrilatérale était, pour sept des huit patients, lente, pénible, accompagnée d'une boiterie. DL décrivait une marche plutôt rapide et régulière. Le fût CAT-CAM autorise une démarche plus fluide et moins pénible ; néanmoins, FT, DB, MS et HF signalent une boiterie toujours présente (Tableaux 8 et 12).

Le temps de marche quotidien, exprimé en heure, est augmenté pour DL, AC et JLS d'au minimum une heure (HF n'a pas répondu). Les autres patients conservent le temps de marche qu'ils avaient initialement avec l'emboîture quadrilatérale (Tableaux 8 et 12).

Il existe pour cinq patients (PAG, DB, MS, AS, JLS) un réel progrès du périmètre de marche (deux personnes n'ont pas répondu ou l'ont fait de façon incomplète). Cette augmentation est en moyenne de 700 mètres avec des extrêmes de 200 à 2 000 mètres. DL n'a pas remarqué pouvoir marcher plus loin avec son emboîture CAT-CAM qu'elle ne le faisait avec l'emboîture quadrilatérale (Tableaux 8 et 12).

Ces résultats paraissent cohérents avec ceux de FLANDRY (14), de GAILEY (15) et de MAERTENS et FRANCHIMONT (25) et tendent à confirmer la supériorité du fût CAT-CAM sur l'emboîture quadrilatérale en matière d'économie d'énergie et d'autonomie de marche. Indépendamment des mécanismes d'articulation prothétique (dont certains sont très perfectionnés et "intelligents"), le type d'emboîture a un retentissement direct sur la qualité de la marche. La biomécanique du fût CAT-CAM se rapproche étonnamment du modèle physiologique (2, 21). La configuration de l'emboîture permet l'action de deux forces dirigées en oblique sur le centre de l'articulation de la hanche. La résultante de ces forces assure la transmission des charges dans le sens vertical, en partant de la hanche (21).

Le fémur est maintenu en adduction par l'englobement de l'ischion et l'appui sous-trochantérien. Le déplacement latéral du bassin et les mouvements relatifs d'abduction du fémur sont donc limités (2, 21, 35).

Les muscles fessiers retrouvent leur efficacité et stabilisent le bassin au cours de l'appui monopodal (2, 17, 21, 25). Ces actions conjointes permettent au centre de gravité de suivre une ligne, qui se rapproche de la ligne de progression physiologique.

IX.4. LE CAT-CAM AU QUOTIDIEN : L'emboîture ne semble pas avoir amélioré le quotidien de deux personnes (HS et DL) par rapport à leur ancien appareillage. Pour les autres, la marche leur paraît plus confortable car moins douloureuse (FT, AC, JLS, MS et DB). FT précise que la station debout est avec le CAT-CAM plus agréable (Tableau 13).

Les avantages retirés du fût CAT-CAM pour la vie quotidienne se retrouvent également dans la vie professionnelle. Cinq amputés sur les six qui ont répondu (PAG, FT, DB, MS, AC) estiment que le fût CAT-CAM leur apporte un agrément dans leur travail à plus d'un titre : il permet une marche plus rapide, avec moins de fatigue, une position assise et une station debout plus confortables.

DL ne retire cependant aucun avantage, sans fournir de détail (Tableau 13).

A l'heure où la société privilégie les loisirs ou les activités sportives, il est réconfortant de considérer que l'amputation ne constitue pas un obstacle rédhibitoire à la pratique d'un sport.

La plupart de nos patients ont conservé une ou plusieurs activités sportives après l'amputation. Seul, PAG a cessé de pratiquer un sport, ayant d'autres centres d'intérêt.

L'appareillage CAT-CAM a permis à quatre patients (DB, MS, AC, JLS) de faire davantage de sport (JLS et AC signalent notamment la possibilité de marcher plus longtemps) (Tableau 13).

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) ont eu l'occasion de rencontrer aux Etats-Unis plusieurs jeunes sportifs présentant une amputation de cuisse. Ils étaient unanimes pour considérer que ce type d'emboîture avait entraîné une très nette amélioration de leurs possiblités de déplacement et de contrôle de la prothèse. La caractéristique la plus importante est la possibilité de courir en n'ayant plus à craindre à chaque pas le choc de la tubérosité ischiatique sur la tablette.

IX.5. EN RESUME : Le bilan de l'appareillage par l'emboîture CAT-CAM se révèle dans l'ensemble positif pour nos huit patients.

Les tableaux 14 à 21 reprennent les appréciations de chacun concernant le CAT-CAM par rapport à l'emboîture quadrilatérale.


Tableau 14 (PAG)


Tableau 15 (FT)


Tableau 16 (DL)


Tableau 17 (DB)


Tableau 18 (MS)


Tableau 19 (AC)


Tableau 20 (JLS)


Tableau 21 (HF)



 

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